为高质量推进全区65岁及以上老年人健康管理项目，提高项目实施规范化水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，制定本方案。

一、总体目标

通过开展老年人健康管理工作，对老年人进行健康危险因素调查和体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，实现以下目标：

1.老年人城乡社区规范健康管理服务率≥66%；

2.65岁及以上老年人健康体检率≥69%；

3.减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病发生，提升老年人健康水平。

二、服务对象

全区65周岁及以上（1960年12月31日前出生）常住居民（65周岁以下的建档立卡低收入人群、高血压患者、2型糖尿病患者、慢阻肺病患者和严重精神障碍患者的健康体检工作可参照执行）。

三、服务内容

每年为辖区65岁及以上常住老年人提供1次全面健康管理服务，相关服务严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》执行，确保服务标准化、同质化。包括：

（一）健康评估：生活方式、既往病史、用药情况等；

（二）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；

（三）辅助检查：

血常规（五分类）、尿常规、肝功能（谷草转氨酶、谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（肌酐和尿素氮、尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、甲胎蛋白（化学发光法）、癌胚抗原（化学发光法）、HIV抗体检测（金标法）、心电图、B超（肝、胆、脾、胰），可疑肺结核症状者加做X线胸片。

（四）健康指导：告知评价结果并进行相应健康指导。

四、服务机构

（一）定点体检机构管理

辖区内卫生院（社区服务中心）为65岁及以上老年人健康体检定点机构，是项目实施单位，要落实好体检工作的主体责任。

1.体检机构资质条件

（1）机构诊疗科目需至少包含内科、外科、医学影像科、医学检验科、预防保健科；具有相对独立的健康体检场所及候检场所。

（2）至少有3名医师，其中具有副主任医师以上职称的医师1名以上；至少具有5名注册护士；具有满足健康体检需要的检验、放射等其他卫生技术人员。

（3）具备独立体检场所及符合规范的设备（B超、心电图机、检验设备等）。

2.协作机制。检验设备或人员不足的体检机构，须与医共体内上级医院签订合作协议，向其购买服务，确保服务质量。

（二）职责分工

1.定点体检机构：负责体检实施、数据上传、结果反馈及应急处置，并保障现场体检安全；如委托医联体内上级医院做检验项目的，血样转运过程中，需符合相关规范要求

2.医联体医院：与基层体检机构签订协议的医联体上级医院要安排专人负责老年人健康体检工作，强化工作对接和质量控制。

五、实施流程

（一）前期准备（3月底前）

1.调查摸底。各镇卫生院（社区卫生服务中心）制定项目实施具体工作方案，召开动员会议，开展业务培训。加强与村（居）、派出所等相关部门联系，开展摸底调查，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，了解辖区65岁及以上老年人愿意接受健康管理的人数。

2.登记造册。各镇卫生院（社区卫生服务中心）全面准确掌握本辖区65岁及以上老年人基本信息，实行老年人健康档案台账管理制度，以村级为单位编制老年人健康管理服务花名册，并做好健康档案新增建档及已建档案数据更新，保证联系电话、家庭住址等内容正确无误。要统筹安排人户分离老人的体检，按照档案随人走，遵循老人自愿的原则，及时调整健康档案。健康档案不在本地的，申请将档案迁入或指导老年人到健康档案所在地参加体检服务。

3.告知服务。镇卫生院（社区卫生服务中心）统筹安排好辖区内老年人的参检时间和计划（原则上体检时间要错开农村大忙和高温季节时段），由村卫生室（社区卫生服务站）提前为每名参加服务老人发放体检通知单（见附件3），提前告知老年人体检前注意事项。

（二）体检实施（4月-11月）

1.资格审核。65岁及以上老年人健康体检实行身份证自动识别制度。参检老人凭身份证参加免费体检，定点体检机构要做好人员资格审核及确认工作，杜绝代检、替检、重复体检等现象发生。

2.人员控制。健康体检实行预约制，根据预约人数确定参加医护人员数，每单元（一上午）中，医务人员、老年人比例不少于1:10。各体检机构每日每台（套）设备及各主检医生服务原则上不超过150人次，以保证工作质量。

3.规范服务。各定点体检机构对体检按照《老年人健康管理技术规范》要求开展健康体检服务，有合理的健康体检流程，符合有关专业工作规范，做好院感防控和生物安全管理。体检现场标识标牌清晰显眼，现场要有秩序维护、引导人员。B超、心电图、尿常规等检查项目异常结果必须出具报告，随体检单一同下发，医院要留存相应异常指标凭证。对明显异常结果，各首检医护人员要进行重复检查或检验，待检查或检验结果确认无误后，及时告知服务对象到上一级医院就诊。

4.信息管理。定点体检机构将老年人健康体检信息数据通过老年人健康体检信息系统及时上传到基层卫生管理系统中的老年人电子健康档案，血常规、生化等数据必须通过系统自动导入，不得手工录入。4月-11月每月24日前报送《65岁及以上老年人体检进展月报表》（附件2）。

（三）质量控制

1.现场要求。各体检机构要针对老年人体质特点，提醒他们注意体检来回途中的交通安全。体检现场环境卫生整洁，配备一定数量的屏风、小板凳、遮阳设施等辅助设备，保护好体检老人的个人隐私。要做好应急预案，配备急救设备和药品，遇有突发情况，能立即展开院前急救。

2.设备要求。各检验检查设备定期做好校验和维护，保证设备运行的可靠性和精确性。操作人员需经过专业培训，熟悉设备的使用和维护，各项检查检验需遵循各项目操作规范，报告审核需有专业资质的人员出具或诊断。

3.样本要求。按规范要求采集血样，避免污染或错误，并按照《血液储存标准》、《血液运输标准》进行保存和转运。定点体检机构对外送的化验项目必须进行重复试验。送检时要随机抽取血样进行重复试验，首日送检时设2人份，此后每日随机抽测2%，当日送检量低于100人份的，重复试验数不少于2人份。定点体检机构要把重复试验结果记入专门表格，工作结束后汇总留存。同一人的样本1检验报告录入老年人档案，样本2报告（注明对应的真实姓名）留体检机构备查。重复试验的样本不纳入工作量核算中。

4.报告要求。总检医生负责报告的审核和汇总，对各项检查结果进行综合分析，确保体检报告准确无误。对发现的异常结果，提出进一步的检查及治疗建议，对潜在的健康问题，提出预防措施和早期干预建议。查看体检项目有无缺漏项，如有缺漏项，及时通知补做。

（四）结果反馈与跟踪（体检后20日内）

1.报告发放。定点体检机构按照规定认真审核体检结果，完善体检建议，安排专人复核把关，体检之日起20日内将体检报告及健康指导意见书发送至体检人，开展面对面健康指导，同时在老年人健康管理服务花名册上签字留存，签字必须由本人或直系亲属签字，不得由村医或村干部等人代签。

2.异常处理。定点体检机构在检查检验现场发现老人有重要异常情况（包括症状、检查异常、存在危险因素等）的，应立即告知，并反馈给村医，指导做好健康跟踪服务。对评估中发现问题须转诊的老年人，基层医生要在两周内随访，并上报随访结果。对特别异常的体检指标，各卫生院（社区卫生服务中心）要及时进行复核，确保结果的准确性，如有必要，要重新进行检验检查，保证体检质量。

3.跟踪管理：

对参加本年度体检的老人，根据体检情况进行分类管理。

（1）健康老人。纳入健康教育范围。

（2）慢性病人。纳入慢病管理范围，定期随访。

（3）患病老人。其他患病老人纳入转诊服务范围。及时掌握老人生活动态，了解老人健康状况，根据老人健康变化实际及时调整管理信息。

（五）总结评估阶段（每年12月底前）

组织年度老年人健康管理服务项目绩效评价，开展项目总结评估。

六、保障措施

（一）组织保障

1.区卫健委。组织成立65岁及以上老年人健康管理项目工作组，负责项目组织管理，开展业务培训、考核评估及监督指导等工作。

2.各镇卫生院（社区卫生服务中心）。是开展65岁及以上老年人健康体检项目的实施单位，要根据区级方案制订年度健康体检工作计划，并全面负责本辖区65岁以上老年人体检工作。原则上，各单位4月底前确保完成全年任务的10%以上，6月底前完成全年任务的60%以上，9月底前完成全年任务的80%以上，11月底前完成全年工作任务。

（二）技术保障

区疾控中心成立项目技术指导组，负责项目技术指导、提供业务培训、质量管理、数据管理等工作。每月对体检质量进行分析反馈，区镇对反馈的问题要及时整改，整改情况与年中、年末绩效评价相挂钩。

（三）监督考核

区卫健委牵头老年人健康管理项目，区疾控中心负责考核评估、监督指导、绩效评价等工作，采用“现场督导+系统抽查+电话访谈”方式评估实施效果。严查弄虚作假行为，违规单位移交纪检监察部门处理，一经发现及时提请相关职能单位、纪检监察部门介入调查，对违规单位和个人进行处理。