工程地址

所属区县

建设单位

项目负责人及联系电话

施工单位

项目负责人及联系电话

监理单位

项目负责人及联系电话

项目安全生产标准化管理目标

优良□  南通市标准化星级工地□　

江苏省标准化星级工地□

施工单位意见:

施工单位负责人：

  年  月  日

施工单位上级意见（建筑集团公司或检查组）意见:

负责人：

                                                 年  月  日

主管部门初评意见:

办理人:

                                              年  月  日                                                                                                                                                                                                           

备注:各单位负责人签字后加盖公章。

工程主 管部门 

设区市            县（市、区）             □设区市直管 □县（市、区）管理

 工程名称

工程地点

 建筑面积（㎡）

 合同造价 （万元）

完成投资（万元）

合同开工日期

　　年 月 日

实际开 工日期

　年  月  日

合同竣 工日期

　年 月 日

合同工期 （天）

形象进度（天）

建设单位

监理单位

施工单位

序号

内容

应检查项

实际检查项B

符合项C

不符合项D

符合率A

检查人

170

1

规定项目

10

2

安全管理

19

3

框架和脚手架工程

18

4

起重机械

37

5

基坑土方开控及支护工程

14

6

临时用电

16

7

安全防护

15

8

扬尘防治

14

9

平安创建

17

10

 加分项

10

星级

标准化星级工地等级：□三星  规定项无不符合项，检查项符合率达到90%及以上。                    □二星  规定项无不符合项，检查符合率达到85%及以上、90%以下。                    □一星  规定项无不符合项，检查符合率达到80%及以上、85%以下。 序号中1为规定项，2-9为检查项，10为加分项，总体符合率＝∑C/∑B＋加分项(C)×1%

实际检查项B、符合项C计算中不计规定项目和加分项

检查组组长：              成员：                                                     。。                                                       检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：

序号

规定检查项

评价结果

相关记录

符合

不符合

1

符合市级标准化星级工地申报条件

文号＿＿＿

2

通过县级标准化星级工地验收

文号＿＿＿

3

按规定办理施工安全监督备案

受监号＿＿

4

按规定办理施工许可证

编号＿＿＿

5

按JGJ59-2011开展安全生产标准化自评工作

次数＿＿＿ 平均得分＿

6

按市级标准化星级工地检查表开展自评工作

次数＿＿＿ 平均得分＿

7

未发生生产安全亡人事故

人数＿＿＿ 日期＿＿＿

8

未因扬尘处置不当，被省、市建设行政主管部门通报批评或两次及以上被行政处罚

文号＿＿＿ 次数＿＿＿

9

未受到国家、省、市级及相当政府主管部门通报批评

文号＿＿＿

10

未发生拖欠农民工工资被主管部门通报等影响社会严重事件

文号＿＿＿

小计

  共检查      项， 符合      项 ， 不符合      项

  检查组组长：              成员：                                                      检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

1

总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许可证的分包单位

2

总包与分包单位及时签订安全生产协议书，明确职责并签字盖章

3

项目部按规定配备专职安全生产管理人员                                                   

4

施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员按规定取得安全生产考核合格证书

5

特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资格证书

6

建立安全生产责任制和目标考核制度，内容齐全

7

项目经理认真履行带班制度，并有记录和签字

8

按规定编制并审核施工组织设计中的安全技术措施

9

按规定编制危险性较大的分部分项工程清单

10

按规定编制审核危险性较大的分部分项工程专项施工方案

11

超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案经专家论证通过

12

专项施工方案按专家论证意见修改完善

13

施工单位在危险性较大的分部分项工程实施前按照规定进行技术交底

14

按规定组织对危险性较大的分部分项工程安全验收

15

危险性较大的分部分项工程施工过程中，施工单位指定专人进行现场监督和监测

16

按规定单独列支和使用安全防护和文明施工措施费

17

建立建筑安全隐患排查制度，按规定对隐患及时进行排查整改

18

制定有针对性的生产安全事故应急救援预案，并组织演练

19

现场有安全标志布置平面图，并按平面布置图布置安全标志

小计

      共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                                       检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：                                                                                                                                                   

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

一、内业资料检查

1

模架工程施工单位具有相应的专业资质并取得安全生产许可证

2

模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案

3

超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行专家论证

4

安全专项施工方案变更符合相关程序

5

整体提升脚手架、自升式模板等经检测合格并进行使用登记

6

安全技术交底齐全、验收资料齐全

7

架体主要构配件有质量证明和检验报告

8

架子工等特种作业人员持证上岗

二、实体检查

9

落地式脚手架基础符合要求并有排水措施

10

脚手板铺设、施工层防护栏杆和挡脚板设置符合要求

11

剪刀撑设置位置和角度符合要求

12

悬挑梁规格、锚固支座符合要求

13

悬挑部位有封闭措施

14

连墙件设置和构造符合要求

15

扣件螺栓拧紧力矩符合规范要求

16

脚手架与建筑物间间距按规定进行防护

17

模板支撑架架体基础、扫地杆距离、水平杆及立杆间距符合要求，自由端长度不超过规范要求

18

混凝土输送泵管、卸料平台、模板支撑、物料提升机附墙件等不得与脚手架连接

小计

     共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                                       检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：                                                                                                                                                      

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

一、内业资料检查

1

起重机械安装拆卸单位具有相应的资质等级

2

起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案（超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行了专家论证）

3

多塔作业制定专项施工方案并通过审核、审批

4

按“一机一档”对起重机械进行管理

5

起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持证上岗

6

起重机械产权备案、安装告知、安装验收、使用登记、检测报告等齐全有效

7

起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议齐全

8

起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定

9

起重机械按规定进行维护保养，并留有记录

10

安全技术交底齐全

11

验收资料齐全

二、实体检查

（一）塔式起重机

12

塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效

13

塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电

14

塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离

15

塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定

16

塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求

17

塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀

18

塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求

（二） □施工升降机    □物料提升机

19

地面防护围栏符合规范要求

20

停层平台等防护设施符合规范要求

21

按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效

22

安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置并灵敏有效

23

钢丝绳的规格、使用符合规范要求

24

附墙架采用标准产品且已进行设计计算

25

吊笼门符合相关规范要求

（三）□高处作业吊篮

26

防坠安全锁标定符合要求

27

上限位装置符合要求

28

安全绳安全带固定位置符合要求

29

支座设置（结构）符合要求

30

前梁外伸长度符合要求

31

配重件重量检查符合要求

32

悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求

33

工作钢丝绳符合要求

34

安全钢丝绳符合要求

35

防护栏杆符合要求

36

防护顶板符合要求

37

吊篮内作业人员数量符合要求

小计

      共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                                  检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：                                                                                                                                                         

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

一、内业资料检查

1

基坑工程施工单位具有相应的资质等级

2

基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案

3

超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证

4

安全技术交底齐全有效

5

验收资料齐全有效

6

基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测

7

基坑监测数据符合设计或规范要求

二、实体检查

8

桩孔、 沟槽、基坑须采取有效防护措施

9

基坑内设置可靠稳定的上下通道

10

基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施

11

基坑支护结构完整

12

基坑坡顶地面无明显裂缝

13

基坑边沿堆放土方料具等安全距离符合要求

14

支撑梁上堆放物料、工具采取有效措施保障操作安全和防止坠落

小计

      共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                                       检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：                                                                                                                                                 

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

一、内业资料检查

1

编制临时用电施工组织设计，并履行审核、审批手续

2

总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任

3

安全技术交底资料齐全、有效

4

临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全、技术、工程人员进行验收

5

建立临时用电台账，检查记录齐全

6

临时用电工程电工持证上岗

二、实体检查

7

外电防护设施设置符合要求

8

施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S系统

9

配电系统采用三级配电、二级保护

10

配电室、配电装置布设符合规范要求

11

三级箱满足“一机一闸一漏一箱”

12

各级电箱箱体张贴有名称、用途、分路标记及系统接线图

13

配电设备、线路采取可靠防护措施

14

漏电保护器参数符合要求

15

现场潮湿及特殊场所按规范采取安全电压

16

重复、防雷等接地装置符合要求

小计

      共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                                       检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：                                                                                      

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

一、内业资料检查

1

安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证

2

悬挑式物料钢平台、移动式操作平台安装、使用和拆除安全技术交底资料齐全有效

3

悬挑式物料钢平台制定专项施工方案，并履行审核、审批手续

4

悬挑式物料钢平台验收合格，资料齐全

二、实体检查

5

作业人员正确使用安全帽、安全带

6

施工现场临边设置不低于1.2米的防护栏杆

7

施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求

8

施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求

9

通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求

10

电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网

11

塔吊回转半径范围内的作业、生活场地按要求搭设防护棚

12

悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌

13

悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置

14

悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求

15

移动式操作平台组装符合设计要求，四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯

小计

      共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                               检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：                                                                                      

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

一、内业资料检查

1

建立扬尘责任制并签字确认

2

制定扬尘防治专项施工方案并按要求进行审核、审批

3

扬尘防治技术交底齐全

4

建立扬尘检查制度，扬尘检查有书面记录

5

车辆冲洗有冲洗台账

6

按要求与分包单位签订扬尘防治协议

7

工程垃圾（渣土）委托具有渣土运输资格的单位运输

二、实体检查

8

工地周围采取封闭围挡，高度符合要求，坚固、稳定、整洁、美观

9

现场主要道路及材料加工区地面采用硬化处理，平整坚实、排水顺畅

10

现场主要车辆出入口按要求设置冲洗平台及沉淀池

11

对现场裸露土方或易扬尘材料进行有效覆盖

12

对施工场地采取有效保洁措施，大门口周边道路清洁

13

各类材料构件料具码放整齐，标识清楚

14

施工现场采取降尘措施

小计

      共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                             检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

一、内业资料检查

1

现场建立安全管理目标，明确创建目标，有制度、有措施

2

现场建立工会组织并建立工会劳动保护台账

3

按规定配备劳动保护监督检查员

4

食堂办理了卫生许可证，炊事人员有健康证

5

建立消防安全管理制度

6

建立治安管理制度

二、实体检查

7

管理人员佩戴工作卡

8

大门口按规定设置企业标志和牌图

9

临时设施材料、防火等级符合有关规定

10

施工作业区、办公区、生活区划分清晰并采取隔离措施

11

食堂配备排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇设施

12

宿舍设置符合规范要求

13

在建工程未设置宿舍

14

易燃易爆品分类存放，有防火防爆措施

15

施工现场按规定配备灭火器材

16

现场动火作业履行动火审批手续并配备动火作业监护人员

17

现场配备急救器材、医药箱和常备药品

小计

      共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                             检查日期：        年    月     日

□项目部自查 □企业检查 □县（市、区）检查 □设区市检查 □其他检查

项目名称：                                                                                      

序号

检查项

评价结果

符合

不符合

1

使用基于移动互联网并符合DGJ32/TJ 218-2017标准的项目动态安全管理信息技术（远程视频监控系统、施工人员定位系统、建立公共交流平台等）

2

使用基于BIM的现场施工安全管理信息技术

3

使用新型安全教育形式（在线网络教育、设置安全体验区、使用VR技术等）

4

使用新型模板脚手架技术（组合铝合金模板、销键型脚手架或支撑架、集成附着式升降脚手架、液压爬升模板、整体爬升钢平台等）

5

使用装配式混凝土结构技术

6

使用工具式定型化临时设施、基于物联网的安全防护设施管理技术

7

使用信息化技术管理起重设备（安装人员、操作人员身份识别系统、安全监控管理系统等）

8

使用施工扬尘监测与控制技术（车辆自动冲洗系统、自动喷淋降尘系统、雾泡降尘系统、防尘网等，监测设备符合国家计量标准）

9

使用“四节一环保"绿色施工技术

10

使用其他“四新”手段，加强安全管理、促进文明施工，通过省行业主管部门组织的专家鉴定形成工法、专利等科技成果

小计

 共检查        项，符合         项，不符合         项

检查组组长：              成员：                                                                                                       检查日期：        年    月     日

所属主管部门（盖章）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12