一、居民医保参保对象是哪些人？

答：（1）不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有符合参保条件的城乡居民；

（2）海门区各类学校（含幼儿园）在校学生。

二、2021年度居民医保筹资标准是多少？

答：2021年度，海门区居民医保筹资标准为1200元、照护保险筹资标准为80元。其中，居民个人缴纳420元(含大病保险20元、照护保险20元)，其余由财政补助830元(含大病保险90元、照护保险30元)、医保统筹30元（照护保险）。

三、2021年度居民医保登记、缴费起止时间是什么时候？

答：2021年度居民医保登记从2020年9月1日开始，2020年11月1日起集中缴费，2020年12月20日截止。其中，在校学生由就读学校统一办理参保缴费手续，时间为2020年9月1日至2020年9月20日。

四、2021年度居民医保缴费方式有哪些？

答：（一）2020年度已参加居民医保的城乡居民缴费方式：

（1）下载“江苏税务社保缴纳”微信或支付宝小程序缴纳；

（2）下载“南通医保”APP，在“南通医保”——“居民医保缴费”中缴纳；

（3）到海门农商行各网点缴纳；

（4）在各村（居）社会保障卡便民服务终端(小黄机)上缴纳。

（二）2020年度未参加居民医保的，符合参保条件的城乡居民，须携带户口簿或居住证/暂住证（满三个月以上）和居民身份证到相关乡镇(街道)村民(居民)委员会办理居民基本医疗保险参保缴费手续。

五、哪些对象个人缴费由区财政给予全额补助？由哪些部门认定？

答：1.城乡最低生活保障家庭成员（责任单位：民政局）；

2.特困职工家庭成员（责任单位：总工会）；

3.农村五保对象（责任单位：民政局）；

4.城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡（抚）扶养人的人员（简称城镇“三无人员”）（责任单位：民政局）；

5.享受退役军人事务部门定期抚恤补助的重点优抚对象（责任单位：退役军人事务局）；

6.享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工（责任单位：民政局）；

7.残疾等级为1级和2级的重残人员（责任单位：残联）；

8.中华人民共和国成立前入党的无固定收入老党员（责任单位：组织部）；

9.建档立卡低收入人员（责任单位：扶贫办）；

10.临时救助对象中的大重病患者（责任单位：民政局）；

11.100周岁以上老年人（责任单位：民政局）；

12.其他特殊对象（孤儿、事实无人抚养儿童、重病、重残儿童，艾滋病等）（责任单位：民政局、卫健委等）。

六、待遇享受时间有何规定？

答：居民基本医疗保险按自然年度（1月1日至12月31日）结算。

七、“高血压、糖尿病”病人如何享受待遇？

答：2019年11月30日前确诊为高血压或糖尿病的，可依据卫生健康部门居民健康档案，经个人申请在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心备案；新确诊患者需在二级以上定点医院申请备案。经确诊备案后，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

八、异地就医备案是如何办理的？

答：因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员需转南通市外就诊的，应经本市经治的二级（或二级以上）综合医疗机构、专科医疗机构（限专科疾病）提出意见，由医疗机构或区医保中心办理有转院单备案手续，备案有效期12个月。目前，我区可以直接在医院端实施异地转诊备案的定点医疗机构有：人民医院、中医院、第二人民医院、第三人民医院、第四人民医院、第五人民医院。

参保人员如无参保地规定的定点医疗机构出具的转院单，自行到南通市外就诊的，可以在南通医保App或参保地医保经办机构办理无转院单备案手续后，也可以在备案地的异地就医联网定点医疗机构直接刷卡报销。

长期居住在南通市外6个月以上的参保人员，由个人提出申请并填写异地就医登记备案表，凭有效的居住证明向区医保中心申请办理长期居外就医备案手续。参保人员也可登录“南通医保APP”办理备案手续。

九、特殊病门诊专项治疗的确认登记手续是如何规定的？

答：患有长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者需抗排异治疗、肺动脉高压（必须由具备诊疗资质的三级定点医疗机构认定）的患者，应当事先提出申请，凭本市具有相应资质的二级或三级定点医疗机构副主任及以上医师签字确认、并经医疗机构盖章的《海门区居民基本医疗保险特殊病门诊专项治疗申请表》和相关病历资料，到区医保中心办理备案手续，才能享受特殊病门诊医疗费用的报销待遇。

十、在非定点医疗机构发生的医疗费用可以报销吗？

答：在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

十一、如何报销医疗费用？

答：在南通市范围内定点医疗机构就医发生的医疗费用应通过社会保障卡直接刷卡结算；参保人员办理转院、长期居住外地备案手续后，在长三角地区门诊、住院均可直接刷卡结算，其他地区目前仅住院费用可直接刷卡结算。如因特殊情况不能联网刷卡结算的医疗费用先由个人自付，然后凭身份证（或户口簿）和社会保障卡原件及复印件、转院证明或备案表、住院发票原件、用药明细清单、出院小结到户口所在地区镇经办机构（目前为区镇卫生院）办理报销手续。

十二、哪些医疗费用不纳入居民医保基金支付的范围？

答：（1）应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；（2）应当由第三人负担的医疗费用；（3）应当由公共卫生负担的医疗费用；（4）各类鉴定费用：（5）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；（6）在境外就医的医疗费用；（7）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；（8）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

十三、目前，居民参加基本医疗保险可以享受哪些待遇？

普通门诊医疗待遇
在签约的定点镇（街道）、村（居）基层卫生机构门诊刷卡就医发生的符合基本医疗保险支付规定内的普通门（急）诊医疗费，居民医疗保险基金报支50%，全年累计可报支医疗费用的限额为800元。
高血压、糖尿病“两病”门诊医疗待遇
居民医保“两病”患者按规定办理确诊备案，自备案之日起，在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用，按照单个病种1600元/年.人，两个病种2000元/年.人的限额，由社会医疗统筹基金按照50%的比例结付。同时停止享受居民普通门诊统筹医疗待遇，年内普通门诊统筹待遇与“两病”门诊用药保障待遇，合计不超过“两病”规定的待遇限额。
特殊病门诊医疗费用
病种			限额（元）			报支比例			备注
长期精神病			2400			70%
系统性红斑狼疮			4000			60%
再生障碍性贫血			10000			60%
血友病			30000			60%			重型血友病限额为60000元。
恶性肿瘤（含白血病）门诊检查治疗			4000			60%			待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
器官移植患者抗排异治疗			30000			60%			一个结算年度内个人先自付600元。
终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）			60000			70%			一个结算年度内个人先自付600元。
肺动脉高压			80000			60%			三级定点医疗机构认定
住院待遇（一个结算年度内）
医疗机构等级			起付标准（元）						一年内多次住院，从第二次起，按当次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。
			成年及老年居民			未成年人
三级			1000			500
三级专科			800			400
二级			750			375
一级			500			250
社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）			300			200
报支比例（起付标准以上最高限额以下）
费用段	成年及老年居民						学生未成年人
	一级医院	二级医院		三级医院			一级医院			二级医院	三级医院
0-10（含）	88%	83%		81%			88%			83%	81%
10-20（含）	93%	88%		86%			98%			96%	94%
参保居民在签约家庭医生隶属或签约享受门诊统筹待遇的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）以及医疗联合体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，各费用段居民医保基金支付比例调整为：0-10万元（含）部分，基金支付90%；10万元至20万元（含）部分，成年居民(老年居民）、学生未成年人基金分别支付93%、98%。
大病保险待遇
一个年度内，在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用中，个人负担超过大病保险待遇支付标准的部分，大病保险按以下标准分段累加补偿
起付标准		起付标准以上费用（万元）						报支比例
1万元		0-10（含）						60%
		10-20（含）						80%
		20以上						90%
生育待遇
报支项目					支付标准（低于限额的按实支付）
符合规定的妊娠期常规检查和门诊流产费用					50%（实付不超过400元）
流（引）产费用					1200
阴道分娩顺产					1900
阴道分娩难产					2000
符合剖宫产手术指征的剖宫产					2400
其他剖宫产					2200
对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。

医保电话：医保中心基金业务科82207419    医疗服务科82202568  

税务缴费咨询电话：12366   96888750

以上政策如有变化，按最新政策执行。