2021年，在区委区政府的坚强领导下，我局始终紧扣“阳光医保、为民惠民”工作主题，抓牢“公共服务提档”、“基金监管提质”、“作风形象提升”三条主线，办好2021年度医保领域十大惠民实事项目和十大管理创新项目，攻难点，创特色，树形象，全区医疗保障工作水平不断提高。

一、深入实施全民参保，待遇水平稳步提高

1.基本医保参保精准扩面。切实加大宣传力度，充分发挥区“两台一报”、微信公众号等载体平台作用，通过“三走进三服务”活动、发放宣传资料、解读医保政策等形式，不断提高医保政策知晓面；注重查漏补缺，通过数据比对、入户登记、行政推动、便民服务等方式，以在校学生、新生儿、返乡大学生、复退军人等群体为重点，推进基本医保参保精准扩面；强化部门合作，压实属地政府责任，及时通报各区镇居民医保参保情况，助推各区镇精准做好工作。全区基本医保参保91.2万人，其中职工医保参保人数26.26万人，居民医保参保人数64.94万人，生育保险参保人数为15.68万人，居民医保参保人数三年来首次超额完成南通市下达的考核任务。

2.待遇保障全面接轨南通主城区。扎实实施基本医疗保险和生育保险“六统一”的南通市统筹制度，先后调整基本医疗保险政策2次、调整医保目录12次、调整特药目录3次，办理异地就医“一单制”直接结算 384278人次，职工医保和居民医保政策范围内报销比例超过84%和71%；城乡居民“两病”政策全面实施，全区享受“两病”待遇超过14万人次，是2020全年3倍。医疗救助扎实开展，创新制定《南通市海门区医疗救助负面清单》，全区“一站式”医疗救助229963人次，2059人获得2020年度因病致贫家庭阶梯式医疗补偿救助，全年救助金额超过2600万元。密切关注因病致贫情况，定期梳理个人医保费自付超过3万元名单转交区有关部门。

3.照护保险全面稳步落实。创新发布了《定点照护服务机构负面清单》和《南通市海门区长期照护保险居家服务机构管理指南（第一版）》，用制度规范照护服务行为；开展了“照护保险百村行”活动，在余东镇、海门街道探索开展了失能失智预防宣传实践活动，不断扩大了照护保险宣传面；实施了失能失智评估第三方服务，推进了护理员持证上岗工作，照护服务质量明显提高。截止12月底，已受理申请8080人，已评7915人，已通过评定享受待遇7477人，其中享受居家待遇6955人，享受机构待遇522人。正在享受居家上门服务3908人，正在享受辅具服务4886人。在南通市举办的2021年度照护服务技能大赛中，我区包揽了个人组、团体组第一名。

4.疫情防控措施迅速到位。执行好“两个确保”的费用保障、医保公共服务“不见面”办理等各项政策；全力做好新冠疫苗经费的保障工作，截至12月底，新冠疫苗接种费用支出1.08亿元；及时落实南通市阶段性减征企业职工医保费的政策，涉及7650家企业，减免7294.50万元。

二、积极推进改革创新，多项工作展现新亮点

1.扎实推进支付方式改革。全面推进总额预算制度，大力推进以按病种收付费为主的复合式支付方式改革，继续采取定期统计、通报等措施推动按病种收付费落地落实，全区按病种收付费基金占比突破40%，提前半年达到省定全年目标任务，减轻参保人员就医负担近700万元。与此同时，全面做好按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革各项准备工作。

2.扎实推进药品耗材集中采购。积极督促定点公立医疗机构药品耗材在省阳光平台招采，定期调研定点公立医疗机构阳光招采落实落地情况。深入推进药品耗材集中招采制度改革，平稳落地国家130个药品、15个高值医用耗材联盟采购等改革，节约医疗费用约1930万元。做好集采结余资金返还工作，第一批药品集采结余资金返还金额72万元已经下拨。

3.医保信息化加快推进。扎实做好贯标工作，全力推进全国统一的15项医疗保障信息业务编码标准在我区落地使用。11月22日，医保信息系统平稳上线国家平台。积极推广国家医保电子凭证、江苏医保云、南通医保APP等，医保电子凭证激活率超过60%。建设医保智能监控中心，推广人脸识别系统，全区所有两定机构视频监控实现全覆盖，其中，一级及一级以下定点公立医疗机构已经实现人脸识别系统全覆盖。

4.全面落实“综合柜员制”。利用医保业务与人社业务拆分机会，全面推进“综合柜员制”。区医保中心设置8个综合经办窗口，实现所有医保业务“进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好”。为推动网上办、自主办，在服务大厅建设了“多媒体自助服务区域”。为配合“综合柜员制”改革，医保中心开展了窗口人员全员培训，通过系统讲解、实操检验、岗位交互体验等方式，集中学习各项医保业务，有效解决政策把握不统一、服务标准差异化的问题，促进工作人员由“一专多能”向“全科全能”转变。

5.“15分钟医保服务圈”扎实推进。积极打造以“1+3+N”为框架的“15分钟医保服务圈”，加快推进区镇“15分钟医保服务圈”示范点和医院驻点共建服务站建设。海门街道医保服务站建成省级示范点，海门港新区、三厂工业园区、三星镇医保服务站建成南通市级示范点，人民医院、中医院、三厂中心卫生院 “驻点共建医保服务站”正式运行，全区首家“医保+金融”综合服务站示范点在余东镇新河村正式挂牌，农商银行医保服务站成为南通市首个医银合作典范。6月21日，南通市医保局在海门召开现场会推广海门经验。崇海医保“一网通办”投入运行，3个医保事项开始办理。

三、基金监管举措有力，高压态势全面形成

1.法治医保建设不断加强。抓住《医疗保障基金使用监督管理条例》实施的契机，多渠道、全方位开展集中宣传解读《条例》，切实增强社会各界对《条例》的知晓度，发放各类宣传资料超过10万份；开展“学习《条例》规范医疗服务行为 维护基金安全”诚信倡议活动，组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训、全员考试，1300多名医保医师药师参加了考试。严格落实《南通市医疗保险服务医师管理办法》，加强积分管理、协议管理、年度考核等考核管理机制的运用，实施惩戒和奖励，截止12月底，全年取消医保医师资格2人，暂停医保医师资格6人。继续推进负面清单制度，出台了照护服务负面清单、医疗救助负面清单，实现了定点机构负面清单全覆盖，是南通地区负面清单全覆盖县市区。探索实施“双随机、一公开”监管制度，实施行政执法1件。

2.定点单位全链管理加快完善。制定下发了《关于加强定点医药机构全链管理的若干措施及任务分解工作方案（试行）》，对定点医药机构把好申请定点关、日常管理关、问题处理关，确保了定点医药机构管理全过程、无盲区。

3.联手商保强化基金监管。今年以来，我们利用大病保险项目委托第三方商业保险公司运作提供服务的契机，加强了对异地就医高额医疗费用、意外伤害的实地稽核，先后核查外伤案件269件，累计票面金额1128.4万元；拒付64件，累计票面金额226.2万元；追回已报销3件，追回报销款9.58万元。加强病历审核工作，邀请二级以上医院副主任以上医师对各类病历进行抽检，全年累计抽查审核病历3000份。

4.打击欺诈骗保有力推进。扎实开展基金监管现场检查、打击“四假”专项行动、定点医疗机构门诊费用专项检查、定点民营医疗机构使用医保基金专项治理等活动，根据省市局安排推进交叉检查，根据纪委监委安排开展本院职工住院情况专项治理。全年查处违规医药机构769家（次），解除医保服务协议5家、暂停医保服务协议17家、失信惩戒17人，追回违规费用并处违约金共计1367.08万元，超过2019、2020两年总和；曝光违规案例43件，移交纪检监察机关3起，向公安机关移交12起，其中立案1起，形成了有效震慑作用，切实维护了参保人“救命钱”安全。

四、全面从严治党有效落实，队伍新貌不断彰显

1.党史学习教育有力开展。一是强化组织领导。全区党史学习教育动员大会召开后，局党组迅速成立领导小组，制定工作方案，确立了“学思悟透百年党史、创树优争五心医保”工作主题，重点在“创惠民先锋、树一流形象、优作风效能、争工作前列”四个方面发力。二是抓住关键环节。发挥党组理论学习中心组龙头作用，开展好主题党日活动，形成“专题党课+微党课+体会交流”学习特色。举办专题学习12场，获南通市医保系统党史知识测试团体总分第一名；徐慧杰获南通市医保技能大赛二等奖并获得“南通市五一创新能手”称号。三是用活教育方式。充分运用县域红色资源，组织实地教学感悟，集中观看红色影视作品，开展网上党史知识学习竞赛，增强学习教育效果。拍摄快闪“党啊，亲爱的妈妈”，获得区级评比三等奖；组织“红心向党、医保同行”文艺汇演，参加了南通市医疗保障系统“庆祝中国共产党成立100周年文艺汇演暨‘攻坚有我’项目发布会”文艺演出，获得南通与会领导一致好评。四是注重为民办实事。推进“我为群众办实事”“我为企业解难题”，深入企业项目送医保服务，及时解决海永镇居民异地就医难题，打造“家门口”医保便民驿站，学习强国、新华日报等主流媒体先后3次报道我局“五心医保”书写民生答卷的做法和经验。

2.融合党建有效落实。一是坚持开门抓党建。面向全社会征集医疗保障领域的烦心事揪心事；召开医疗保障工作建议提案办理座谈会，面对面听取人大代表、政协委员意见建议，邀请代表委员视察照护服务中心、医保智能监控中心等，感受医保日常工作，深化党建工作成效。二是聚焦发展抓党建。建立医保干部联系区镇、联系重大项目、重点企业制度，深入企事业单位调查研究，为助力企业项目落户海门开辟医保绿色通道，今年以来已深入11个区镇宣讲医保政策超过20场。三是强化合作抓党建。与海门农商银行、人保财险海门支公司、余东镇新富村、余东镇土地堂村等单位结成结对共建单位，以共筑组织基础、共促队伍建设、共办实事好事、共创党建品牌、共证双方发展等“五个共”为重点，推进党建工作与职能业务深度融合。

3.意识形态责任制抓紧抓实。局党组高度重视意识形态工作，年初出台意识形态工作意见，调整意识形态工作领导小组，定期分析意识形态情况，研究解决存在问题。高度重视局党组理论学习中心组建设，制定好学习方案，落实好学习主题，开展好专题交流，全年组织中心组集中学习19次，主要领导上了5次专题党课。抓好全系统意识形态工作，聘请区委党校常务副校长和区委宣传部理论科负责同志为全局干部职工上意识形态专题党课。高度关注舆情工作，提前预判、及时回复医保信息系统上线国家平台、居民医保费用连年上涨等舆情处置。对12345热点问题第一时间答复，及时答复率100%。

4.党风廉政建设责任制压紧压实。一是廉政教育常态化。定期组织专题学习，及时传达学习纪委监委通报，时刻绷紧廉政之弦。二是廉政活动扎实开展。按照纪委监委的安排，认真组织开展违规吃喝问题专项整治、酒驾醉驾专项整治、公职人员违规经商办企业和违规借贷专项治理“回头看”、5.10思廉日、廉政算账等活动。三是作风效能不断提升。切实抓好干部队伍作风效能建设，采取明察暗访，强化督查，对区镇医保工作推进情况，定期进行通报。四是巡察反馈问题整改全面落实。上半年，我局接受了区委第四巡察组为期两个月的巡察指导。针对巡察组反馈的3个方面14项问题，局党组成立巡察反馈问题整改工作领导小组，先后召开3次专题会议，学习巡察反馈意见，制订《整改方案》，认领整改任务；局党组成员根据各自分工逐条细化形成34个具体整改事项，制订问题、任务、责任“三清单”，并将问题整改落实到责任科室和医保中心。注重从制度机制上找短板、挖根源、补漏洞，先后出台10多项制度性规范性办法和措施，并有针对性地开展重点事项攻坚专项行动。目前，34个具体整改事项中，除了1项须到2022年底完成外，其余33个具体问题阶段性整改已经全部完成。

五、坚持强化统筹协调，各项工作全面推进

1.切实办好建议提案。高度重视人大代表建议、政协委员提案办理工作，并从建议、提案的办理中积极思考医疗保障工作举措。今年办理人大代表建议6件，其中，主办5件、协办1件；办理政协委员提案5件，其中主办2件，协办3件。通过办理、反馈、再办理、再反馈，持续开展跟踪问效，确保代表建议、委员提案办理代表委员满意、群众满意。

2.扎实做好文明实践工作。加强“阳光医保”志愿服务队建设，不折不扣完成文明实践、交通执勤等工作，引导志愿者积极参与文明城市创建活动，结合医保工作实际，先后在多个区镇开展“送医保政策、送医疗服务”等活动；经常深入与余东镇新富村、海门街道海西社区等文明共建单位，组织开展结对共建活动。

3.做实扶贫帮困工作。在抓好医疗救助工作的同时，局党组深入全区乡村振兴示范村和先进村培育村，与村班子、老干部、党员代表等交流学习，了解基本医保参保情况，听取他们对医疗保障工作的意见建议，积极为他们出谋划策、排忧解难。

4.切实履行安全工作主体责任。高度重视国家安全、保密安全、安全生产、网络安全、交通安全等工作，及时学习传达上级党委政府有关会议要求，组织学习安全方面的法律法规，认真开展安全隐患排查，及时消除安全隐患。

5.认真抓好信访稳定工作。高度重视信访稳定工作，定期听取信访稳定工作汇报，研究存在问题，共商对策措施。联合信访局、区域治理指挥中心等部门做好医保政策解答工作，对涉及政策问题暂时无法解决的，耐心做好解释说明。今年以来，我局办理上级交办批示件9件、阳光信访5件，12345交办2197件，平均每天接受热线咨询超过100个，成功化解省医保局交办信访件1件。

悠悠万事，民生为本。医疗保障局将切实增强责任意识、使命意识，坚持以人民为中心理念，强化服务、优化作风，以解放思想、攻坚克难的拼劲和闯劲，以踏石留印、抓铁有痕的韧劲和狠劲，不断推动医疗保障局各项工作落细落实，努力为海门打造社会主义现代化建设示范区作出医保人新贡献。