2022年，海门区医疗保障局工作的基本思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，以习近平总书记对医保工作的一系列重要指示批示精神为根本遵循，坚持以人民为中心的发展思想，奋力扛起“争当表率、争做示范、走在前列”光荣使命，围绕“待遇政策更稳、管理服务更精、改革创新更实”要求，抓牢“公共服务强体系”、“基金监管强质效”、“队伍建设强能力”三条主线，全力打造“五心医保”、加快实现“五个提升”，让人民群众在医疗保障领域的获得感幸福感安全感更加充实、更有保障、更可持续，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。

（一）突出优化服务，全力打造舒心医保

1.服务网络更加健全。按照医保公共服务“一张网”实现省、实、县、乡镇（街道）、村（社区）五级全覆盖要求，大力推进“15分钟医保服务圈”建设。加快构建以区政务中心医保窗口为龙头，辐射区、镇、村三级，延伸与医院、银行、商保等单位的合作，打造“1+3+N”的服务网络的新模式，全面提升医保便民化。再创省级示范点1-2个，加快市级示范点建设全覆盖。

2.服务标准更加规范。按照“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”“四最”要求，加快医保服务标准化、规范化建设，实现我区医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准与全国“六统一”。积极争创各级经办服务示范窗口、医保基层服务示范点、医保定点医疗机构示范点和智慧医保管理服务示范点。

3.服务质量更加便捷。深化医保服务“最多跑一次”改革，完善医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现一次告知、一表申请、一窗办成。拓展医保“网上办”“掌上办”等“不见面”办理业务内涵，推进异地就医便捷化，打造海门崇明“一网通办”品牌，实现异地就医门诊和住院直接结算工作。强化政策宣传，做好医保热线服务，方便快速回应群众诉求。

（二）突出民生优先，全力打造暖心医保

1.深入推进全民参保计划。多措并举提升城乡居民医保参保意识，大力推进城乡居民参保积极性；压实用人单位法定义务，落实新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工医保政策，做到应保尽保。宣传好居民医保转职工医保的优惠政策，不断扩大职工参保群体。城乡居民医保人均财政补助标准每人每年不低于900元。

2.完善医保待遇保障机制。及时跟进南通市医保待遇、医保目录、医疗服务等相关政策的调整，确保海门参保人员第一时间享受到同城政策。继续做好“生育保险支持三孩”的政策宣传，确保一次性营养费、生育津贴等待遇落到实处。贯彻落实《关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》，健全完善职工医保门诊统筹制度，改革职工医保个人账户，规范个人账户使用，落实全省统一的职工医保门诊慢性病特殊病制度。巩固居民“两病”门诊用药保障机制，健全完善居民医保门诊特殊病制度。持续做好“江苏医惠保1号”“医保南通保”的宣传推广工作。支持职工个人账户购买经备案的商业保险产品。继续深入推进药品和耗材集中采购工作，督促定点公立医疗机构应采尽采。

3.健全优化医疗救助制度。协调区相关部门，继续落实城乡居民医保参保个人部分免缴政策，确保不漏登、不错登。完善“一站式”医疗救助模式，及时动态调整医疗救助对象。深入开展因病致贫家庭阶梯式医疗救助工作，不断增强医疗救助托底保障功能。继续做好参保患者费用监测工作。

（三）突出基金安全，全力打造安心医保

1.创新医保基金监管方式。健全日常监督检查工作机制，完善定点医药机构使用医保基金“负面清单”，实现日常稽核和自查自纠全覆盖。持续开展以打击“四假”欺诈骗保、二级以上医院违规收费、按病种收付费为重点的专项整治行动，定点医药机构现场检查率100%。继续提升医保智能监控水平，积极推广远程监管、移动监管、住院病人在院打卡等非现场监管。

2.强化依法监管能力建设。严格落实行政执法三项制度，落实全省统一的随机抽查事项清单，全面实施“双随机、一公开”监管。厚植为民情怀，探索审慎柔性执法，全面提升行政执法水平。对接全省统一的投诉举报受理执法平台，实现统一受理、分级处理、阳光执法、社会监督和全程跟踪。

3.保持基金监管高压态势。持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻力度，组织开展集中宣传月活动，持续加大警示教育和案件曝光力度。加强部门联动监管机制建设。落实医保医师药师积分管理制度，依法依规开展失信惩戒。

4. 持续提升信息化标准化建设水平。加快智慧医保建设，完善视频智能监控系统、医保结算系统、CA信息交互系统等八大系统，加快形成智慧管理新方式。全面提高标准化质效，持续加强编码标准的动态维护和规范应用，开展贯标“回头看”，不断提升定点医药机构编码上传的准确性和规范性。

（四）突出改革创新，全力打造贴心医保

1.深化医保支付方式改革。大力推进总额预算下以按病种收付费为主的多元复合支付方式改革，二级以上医院全部实施按疾病诊断相关分组付费（DRG）。加强医保基金总额预算管理，强化总额预算执行刚性约束。发挥绩效评价作用，将医保支付与总额管理、医疗质量、满意度挂钩，规范医疗费用审核结算和考核拨付工作。落实好药品耗材集中采购结余资金留用政策，定期组织二级以上医疗机构基金使用情况分析。

2.积极创新照护保险制度。加强照护服务中心建设，不断提升照护服务中心政策执行能力、应急处理能力、稽核管理能力。加强照护服务机构能力建设，开展照护保险定点机构诚信服务信用等级评定。加强服务护理员能力建设，继续推进居家上门护理员持证上岗、定期考核、技能比武等制度。推进照护保险失能失智第三方评定，开展居家个性化服务，探索失能失智预防。

3.深入推进“放管服”改革。优化定点医药机构协议管理。公开定点医药机构申请条件和流程，明确所需材料、不予受理等情形，对所有机构一视同仁。优化医药机构定点申请、评估流程，按时限要求完成定点评估并反馈结果。经协商达成一致的，按照公平自愿原则，医保经办机构及时与医药机构签订服务协议。

（五）突出从严从实，全力打造清心医保

1. 始终坚持政治统领。深入贯彻落实党的十九届六中全会、二十大精神和省市区党代会精神，坚持把做到“两个维护”、捍卫“两个确立”落实到医保工作全过程、各方面。巩固党史学习教育成果，坚持“第一议题”制度，牢固树立政治机关意识，坚定不移做好新形势下意识形态工作。

2. 始终坚持党建引领。压紧压实全面从严治党主体责任和监督责任，严格遵守党的政治纪律和政治规矩，统筹推进“机关作风建设提升年”活动和行政执法机关“厚植为民情怀、提高执法水平”主题教育，持之以恒抓好巡察反馈问题。始终把融合党建实践抓在日常，实现党建和业务工作一体推动、深度融合，加快打造“五心医保”融合党建服务品牌。

3.始终狠抓干部队伍建设。以“能力作风建设提升年”为契机，完善教育培训制度、业务技能竞赛制度，常态化开展医保技能练兵，提升医保工作人员业务能力；加强医保干部后备力量建设，加大党员发展力度，着力打造忠于职守、开拓创新、为民务实、清正廉洁的医保干部队伍形象；加强作风行风建设，推动形成“人人是窗口、处处是形象”的思想自觉和行动自觉，不断改进医疗保障服务水平。