为进一步做好我镇基本公共卫生服务项目管理工作，持续扩大基本公共卫生服务覆盖面，优化服务内涵，提高服务质量，更好地满足城乡居民的基本公共卫生服务需求，根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，牢固树立大卫生、大健康理念，扩大基本公共卫生服务覆盖面，提高基本公共卫生服务的规范化水平，让城乡居民享受免费的基本公共卫生服务，减少主要健康危害因素，有效预防慢性病，提升服务对象获得感和满意度，为推进健康海门发挥积极作用。

二、工作任务和目标

（一）居民建档率达90%以上，居民规范化电子健康档案使用率达到50%以上，重点人群建档率100%。

（二）适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。

（三）0-6岁儿童健康管理率达到95%以上，新生儿访视率达到95%以上。

（四）做好孕产妇健康管理，早孕建册率达90%以上，产后访视达97%以上。

（五）65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达66%以上。

（六）高血压、2型糖尿病患者规范管理率达62%以上。

（七）肺结核患者管理率达90%以上，规则服药率达90%以上。

（八）传染病和突发公共卫生事件报告率达100%。

（九）严重精神障碍患者规范管理率达到90%以上，服药率达到80%以上。

（十）老年人中医药健康管理率达到70%以上、儿童中医药健康管理率达到80%以上。

（十一）卫生监督协管各专业按规定完成巡查，对镇内非法行医和非法采供血每月开展巡访，学校卫生指导每季度一次，对农村集中式供水、城市二次供水、学校供水每半年巡查一次，每半年对辖区冶金、化工、建材等行业领域的用人单位进行职业卫生巡查。

三、项目内容

（一）建立居民健康档案

1.在2023年的基础上为全体居民建立健康档案，建档率达90%以上，0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等重点人群建档率和档案电子化率100%。

2.健康档案信息准确，项目完整，正确率95%以上，完整率100%，纸质、电子档案符合率98%以上。

3.纸质档案统一存放，保管在村卫生室，配备档案柜，按要求妥善保管，编码完整，便于查找，及时更新、补充相应记录内容。

4.纸质、电子档案及时同步更新，健康档案使用率50%以上，高血压、糖尿病、严重精神障碍患者和肺结核患者等每年随访更新次数不少于国家规范的次数。

5.完成居民健康档案核查工作，电子健康档案向家庭医生签约服务对象开放。

（二）健康教育与健康素养促进行动

6.每年提供健康教育处方以及不少于12种内容的印刷资料（其中要有一定比例中医药服务内容，有出生缺陷防治健康教育资料），并及时更新补充，保障使用。

7.在正常应诊时间内，在候诊区、观察室、输液室、健教室等场所或宣传活动现场播放健康教育音像资料，每年播放音像资料不少于6种（其中要有一定比例中医药服务内容）。

8.宣传栏不少于2个，村卫生室不少于1个，每个宣传栏面积不少于2平方米，每2个月至少更新1次健康教育宣传栏内容（其中要有一定比例中医药服务内容）。

9.宣传栏设置医院户外，健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5-1.6米高。

10.利用各种健康主题日(妇女儿童保健、无烟日、预防接种、结核病、艾滋病、疟疾、麻风病、高血压、糖尿病、精神卫生日等)或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料（其中要有一定比例中医药服务内容），每个每年至少开展9次公众健康咨询活动。

11.定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每月至少举办一次健康知识讲座，村卫生室每两个月至少举办一次健康知识讲座（其中要有一定比例中医药服务内容）。利用省健康素养评估学习系统开展健康促进活动。

12.在提供门诊医疗、上门访视、住院医疗等活动时，开展个性化健康知识、技能教育，并做好记录。开展高血压、糖尿病等患者自我管理知识和技能培训。

13.积极开展健康科普尤其是针对重点疾病、重点领域和重点人群的健康教育和健康素养促进活动。

14.按照省、市城乡居民健康素养和烟草流行监测工作方案要求，开展健康素养和烟草流行监测，确保监测数据质量。

15.积极开展健康促进医院和戒烟门诊建设，以健康为中心，改善医疗环境，促进医患和谐。

（三）预防接种

16.实行预防接种计算机管理。

17.及时为镇内所有居住满2个月的0-6岁儿童建立预防接种证。

18.采取预约、通知单、电话、短信、网络等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。

19.每半年对镇内儿童预防接种证进行一次核查和整理。

20.做好疫苗冷链管理和安全管理。

21.做好计免门诊的规范接种，做好接种前、接种时、接种后相关工作。

22.为适龄儿童按规定及时规范接种免疫规划疫苗，定期开展查漏补种，全程合格接种率≥95%。

23.在专业公共卫生机构组织下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，接种率≥95%，对重点人群进行针对性接种。

24.能发现、报告预防接种中的疑似异常反应，协助上级专业机构完成现场调查的处理。

（四）0-6岁儿童健康管理

25.为镇内0-6岁儿童建立《江苏省母子健康手册》（医护版-儿册），建册率≥95%。开展新生儿疾病筛查（新生儿遗传代谢病、新生儿听力障碍、先天性心脏病等）宣传和调查，履行新生儿疾病筛查的告知和动员义务。

26.新生儿出院后一周内，乡村医生或乡儿保医生到新生儿家中进行新生儿访视，同时进行产后访视。访视包括询问、观察、体检、指导，低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等高危的新生儿由乡镇儿保医生访视，并适当增加访视次数。

27.结合乙肝疫苗第二针接种，在进行满月管理。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，并进行体重、身长测量，体格检查、眼病筛查和健康指导。

28.结合儿童预防接种，在开展8次婴幼儿随访并体检、评估、指导，时间分别安排在3、6、8、12、18、24、30、36月龄。在6-8个月、18、30月龄时分别进行一次血常规检测，在6、12、24、36月龄时分别进行一次听力筛查。每次体检时进行眼外观检查及视觉行为评估。

29.为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务，包括询问、体格检查、生长发育和心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育评估、意外伤害、口腔和中医保健、常见疾病防治等健康指导，健康管理率≥95%。

30.根据《南通市高危儿分类分级管理规定》进行高危儿筛查，并对筛查出的高危儿进行登记管理，按照高危儿分类标准，指导和督促家长带孩子前往上级医疗保健机构作进一步确诊与专案管理，对转出后的高危儿做好追踪、随访、登记。高危儿规范管理率≥80%。

根据《南通市体弱儿分类分级管理规定》开展体弱儿筛查、登记、管理、收案工作，按照体弱儿分类标准，指导和督促家长带孩子前往相应的医疗保健机构的专科门诊进行专案管理，对转出后的体弱儿做好追踪、随访、登记。Ⅰ类体弱儿规范管理率≥95%。

对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或者听力异常儿童等情况登记、及时转诊并追踪随访。

（五）孕产妇健康管理

31.孕妇在孕13周前为孕妇建立《母子健康手册-医护版孕册》，发放《母子健康手册-家长版》，早孕建册率≥90%。

32.进行孕妇健康状况评估和体检。按规范要求进行各项目检查。具体内容包括一般检查、妇（产）科检查、实验室检查和心理抑郁筛查等。

33.开展孕早期生活方式、心理、营养和中医药保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

34. 根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇进行高危风险筛查，按照《海门区高危孕产妇管理规范（试行）》的要求对高危风险筛查阳性的孕妇及时转诊到有助产资质的二、三级，进行高危评估和管理，并在2周内随访转诊结果。

35.孕中期在孕16～20周、21～24周，孕晚期在孕28～36周、37～40周，督促孕产妇前往有资质的机构进行相关检查随访。

36.督促孕妇按时进行产前筛查，产前筛查率≥98%。对需要产前诊断的高风险孕妇，建议及时转诊至有产前诊断资质的医疗卫生机构进行遗传优生咨询和产前诊断并进行随访。

37.以孕妇学校、一对一指导、新媒体等多种形式开展孕产期健康教育，内容包括优生优育及出生缺陷预防、孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养知识以及孕期并发症、合并症防治指导以及心理健康指导等。

38.对随访中通过评估发现的高危孕妇应按黄、橙、红、紫分级管理，根据病情需要督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有异常情况，建议其及时转诊，并在2周内随访转诊结果。

39.在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于产妇出院后1周内及产后28天到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，开展产后抑郁筛查和产后避孕指导，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。产后访视率≥97%。

40.产后42天健康检查。为正常产妇做好产后健康检查，异常产妇和高危产妇到原分娩医疗卫生机构检查，之后随访并记录。

41.通过询问、观察、一般体检和妇科检查和产后抑郁筛查，必要时进行实验室辅助检查对产妇恢复情况进行评估。并对产妇进行心理、性保健、避孕、预防生殖道感染、母乳喂养、婴幼儿营养等方面的指导。

（六)老年人健康管理

42.每年对65岁以上老年人通过问诊及老年人健康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

43.每年对65岁以上老年人进行体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

44.每年对65岁以上老年人进行血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素、血尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、甲胎蛋白、癌胚抗原、HIV抗体检测、心电图、B超（肝、胆、脾、胰）检查、X线胸片检查(有可疑肺结核症状者增加该检查)。

45.对65岁以上老年人告知评价结果并进行相应健康指导，评价结果执行签收制度，告知或预约下一次健康管理服务的时间。

46.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

47.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

48.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

49.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

（七）慢性病健康管理

50.对镇内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

51.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

52.建立高血压高危人群管理制度，如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：

（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28 kg/ m²>BMI ≥ 24 kg/ m² ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/ m²

腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（4）长期膳食高盐；

（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；

（6）年龄≥55岁。

53.对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急情况，对存在危急情况者应立即转诊，在2周内主动随访转诊情况，对转诊者应有明确转诊依据。

54.对不需转诊的，询问症状、疾病情况、生活方式和服药情况，测量体重、心率，计算BMI（体重Kg/身高m²）。

55.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下，≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

56.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访（在高血压随访记录表中有对患者的针对性用药及生活方式的指导内容）。

57.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（高血压随访记录表中应明确转诊原因，并记录随访转诊情况）。

58.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

59.对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查。可与随访相结合，健康体检表归入高血压健康管理档案。

60.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

61.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。发现危急情况，应在处理后紧急转诊。并在2周内主动随访转诊情况（糖尿病随访记录表中应明确记录转诊依据及随后的随访转诊情况）。

62.对不需转诊的，询问症状、疾病情况、生活方式和服药情况，测量体重、心率，计算BMI，检查足背动脉搏动。

63.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

64.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访（在糖尿病随访记录表中有对患者的针对性用药及生活方式的指导内容）。

65.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（糖尿病随访记录表中应明确转诊原因，并记录随访转诊情况）。

66.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

67.每年对2型糖尿病患者进行1次较全面的健康检查。体检可与随访相结合，健康体检表归入糖尿病健康管理档案。

（八）严重精神障碍患者健康管理

68.加强患者服务管理，提高患者的检出率，加强对严重精神障碍相关知识的宣传工作，到2024年底，全镇检出率提高到4.5‰。

69.提高患者的管理率和规范管理率，规范管理率达到90%以上，服药率达到80%以上，规律服药率达到80%以上，精神分裂症服药率达85%以上，精神分裂症规律服药率80%以上，面访率85%以上，体检率80%以上。

70.对村级培训严重精神障碍疾病相关知识至少每年2次。

71. 建立在册患者花名册，做好重点人员的信息更新，每季度核实“以奖代补”人员信息，每季度提供既往最高危险性等级及最近一次危险性等级。对于精神卫生中心提供的需建档人员在10天内在监护人知情同意后录入信息系统并且规范管理。将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表，每份档案中不能出现空项、漏项，并录入江苏省严重精神障碍患者管理系统，对系统中出现的逻辑错误及时修改。

72.对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，并及时录入江苏省严重精神障碍患者管理系统，录入时间在随访时间的10个工作日之内。信息系统定期查看迁入人员信息，出院人员信息，做到至少每月2次检查，并及时核实，核实后纳入管理。

73.对患者进行危险性评估，并进行分级管理。对病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，每2周随访一次，并作出相应处理方案。

74.对病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，首次随访时间间隔为2周，随后可一个月随访一次，经初步处理后，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，转为3个月随访一次;若初步处理无效，则调整治疗方案，每月随访一次，连续3次随访仍为基本未定则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况，如住院则转为3个月随访一次；如未住院则每月随访一次，由镇精防医生及专科医生共同随访。

75.对病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

76.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供护理教育、心理支持和帮助，2次/年。

77.在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，项目同65岁以上老年人健康体检，可作为一次随访。体检表归入严重精神障碍患者随访管理档案，对于未能前来体检的患者要有体检通知回执单，并注明未来体检原因。对于未前来体检的要安排补充检，并且把体检结果录入江苏省严重精神障碍患者管理信息系统，体检率要达到80%以上。

78.成立包括医务人员、派出所民警、民政干事、综治干部、助残员、志愿者及居（村）委会干部、乡村医生在内的严重精神障碍患者管理帮扶小组，小组中精防医生与辖区内责任民警、相关村干部、乡村医生等要加强联系，对镇内的在管严重精神障碍患者实行实时管理，信息变化及时向区级精防机构上报。

79.建立责任明确的双向转诊制度，严重精神障碍患者工作团队切实落实好双向转诊制度，对镇内的在管严重精神患者进行管理，并且制定应急处置制度和方案，对发现有危害他人安全行为的，及时与严重精神障碍患者管理帮扶小组成员沟通，及时与精防医生联系做好应急处置工作。

80.建立分片包干制度，建立逐级“分片包干”的严重精神障碍患者管理治疗责任制。

81.及时上报每月的严重精神障碍患者工作月报表及失访/死亡报表，以便上级及时掌握全区的严重精神障碍管理数据。做好“严重精神障碍患者签约服务”工作、“以奖代补”人员的管控工作及“四帮一”小组的相关工作。     （九）传染病及突发公共卫生事件报告与处置

82.在区疾控中心等专业机构指导下，常乐镇卫生院和卫生室协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制订。

83.规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。已实现电子病历、电子健康档案的机构，应由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡。如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

84.发现法定传染病和突发公共卫生事件，按照规定的程序、方式和时限进行网络直报。村卫生室按相关要求，通过电话、传真等方式进行报告。

85.发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时进行订正。对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。

86.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施；对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊；书写医学记录及其他有关资料并妥善保管；按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。

87.密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

88.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。

89.疫点疫区处理。做好现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。

90.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导。

91.宣传教育。根据镇内传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。

92.协助上级专业防治机构做好结核病、艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。

（十）卫生计生监督协管

93.发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。

94.协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查；协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。

95.协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育；协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。

96.定期对镇内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告；定期对辖区内的非法行医二级监测哨点进行检查、考核。

97.定期对镇内计划生育机构计划生育工作进行巡查，及时向卫生监督机构报告发现的相关信息。

98.定期对镇内冶金、化工、建材等行业领域的用人单位进行巡查，及时向卫生监督机构报告发现的工作场所异常和群众投诉举报情况。

（十一）中医药健康管理

99.每年为65岁及以上老人提供一次中医体质辨识和中医药健康指导，相关内容记录在健康档案中，健康管理服务覆盖率达到65%以上。

100.在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，包括儿童中医饮食调养、增强体质等方面指导，相关内容记录在健康档案中，健康管理服务覆盖率达到65%以上。

101.开展形式多样的中医药健康教育进社区活动，包括邀请市级资深中医专家进社区进行有关中医药健康讲座，并建立相关的台账资料。

（十二）结核病患者健康管理

102.建立结核病防治领导小组，制定结核病登记、报告、转诊的制度和工作流程图，至少安排2名医务人员担任结防医生，门诊、病房、放射、结防医生或保健科医生规范填写各专用登记本。

103.村卫生室负责开展肺结核可疑症状者的推荐，全年推荐可疑肺结核可疑症状者到当地指定筛查医疗机构进行筛查人数占辖区人口的2‰-3‰，填写疑似或确诊肺结核患者推荐单，并督促和落实因症推荐的肺结核可疑症状者筛查到位，到位筛查率达90%以上，筛查中疑似肺结核患者发现率达10%以上。

104.对村卫生室推荐的可疑肺结核症状者、肺结核患者家庭密切接触者进行免费症状筛查和拍摄胸部X光片，肺结核患者家庭密切接触者需同时开展EC皮肤试验检测。结合基本公卫中的“老年人体检”和“糖尿病患者健康管理”项目，对前来接受体检的老年人和糖尿病患者每季度随访时进行肺结核可疑症状询问，对有可疑症状的老年人、糖尿病患者中高危人群及有可疑症状者免费拍摄胸部X光片。肺结核患者密切接触者结核病检查率达90%以上，其中结核潜伏感染者的预防性治疗率达50%。老年人、糖尿病患者中有症状者的结核病检查率均达90%以上，老年人进行免费X线胸片检查不得低于参加体检总人数的5%。

对X线检查发现疑似肺结核患者，必须填写传染病报告卡、传染病患者登记本和三联转诊单，并在规定时限内进行网络直报，网报率100%，转诊率100%。

105.结防医生对网络直报后3天内未到区人民医院就诊的病人与村医一起进行追踪，同时在结防信息系统内录入追踪信息，追踪率100%，追踪到位率达到98%以上。

106.对镇内确诊的肺结核患者结防医生和村医一起在患者出院后72小时内完成第一次入户督导访视，确定督导人员，将访视结果记入“肺结核患者第一次入户随访记录表”，并留存入户随访三见面影像资料。肺结核患者管理率达90%以上。

107.村卫生室根据患者需求采取适合督导治管方式，督导管理病人按时服药、查痰等，患者服药后，督导人员在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况；对出现危急情况、药物不良反应、并发症或合并症患者，要立即转诊，2周内随访。肺结核患者规则服药率达90%以上。

108.对于由村医负责督导的结核病患者，村医至少每月随访评估1次；对于由家属督导的患者，村医在患者的强化期内每10天随访1次，继续期内每1个月随访1次。随访结果记入肺结核患者“随访服务记录表”，随访率100%。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，患者治疗管理卡2周内交区疾控中心留存。

109.结防医生对每一个肺结核患者，在全疗程中督导随访≥4次，在病人治疗管理卡上填写督导记录，按时督促村医对肺结核患者的督导管理。

110.为所有新纳入规范化抗结核治疗的耐药肺结核患者提供治疗期间每月70元的交通补贴，患者治疗总疗程为2年，每半年发放1次。

111.结防医生及时上报每月“肺结核患者健康管理”及“肺结核患者密切接触者结核病检查” 月报表、“糖尿病患者结核病筛查”季报表等至区疾控中心。

（十三）免费提供避孕药具

112.明确至少1名具有医学背景的药具服务人员负责编报年度需求计划；承担药具的储藏配送、质量管理、信息统计、人员培训等工作，向目标人群提供药具宣传、咨询、发放等工作；做好药具信息采集工作和疑似严重不良反应信息反馈。

113.药具入库验收。药管员接到到货通知后，凭上级调拨出

库单，核对药具种类、数量、批号，核对无误后完成入库验收。

114.药具在库养护。药管员要对在库6个月的药具进行在库养护，按药具质量管理流程进行操作，每天按时记录温湿度。在库药具应定期翻垛，外包装箱有变形的药具，应及时翻垛。仓库保持通风干燥，做好防潮、防霉、防火、防盗等工作。

115.药具出库验发。坚持“先进先出、先产先出、近效期先

出、按批号发货”的原则，并做好药具出库前的品名、批号、数量、质量的再核验工作。

116.药管员应掌握药具基本知识和药具质量管理工作要求。药具储存养护实行定期盘点与不定期检查相结合、数量核对与质量检查相结合的方法，根据品种质量要求和季节气候变化，列出重点养护品种，随时养护。

117.江苏省药具管理信息系统平台正常使用，能够显示药具业务管理在线状态，具体任务：入库管理、发放管理、质量管理、业务监管、数据统计、查询管理、购调存等业务。

118.每年组织村医开展避孕药具业务知识培训和考核每年一次，培训人数达应培训人数的98%以上；至少每半年组织村医召开一次药具例会，并有会议记录和照片，每年组织宣传活动不少于3次，并有活动小结及活动照片。

119.村卫生室明确至少1名具有医学背景的药具服务人员和村（居）计生专干共同做好药具免费发放、信息采集工作。村卫生室村医着重做好药具免费的宣传和发放、领用人员信息的录入、药具的储存保管、咨询指导、随访服务、疑似严重不良反应信息反馈、需求信息上报等工作。

四、职能分工

常乐镇政府：负责全镇基本公共卫生服务项目的方案制定和综合管理。

常乐镇卫生院：负责居民健康档案管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、传染病防治、免疫规划、结核病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、卫生计生监督协管、资金管理、健康教育与健康素养促进、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、避孕药具管理、中医药健康管理。评价细则的制订，以及相关项目的台账资料设计、业务培训、技术指导、绩效评价与效果评估，收集相关项目进展信息，开展质量控制。

村卫生室：根据工作目标和任务，按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及相关文件要求，负责各村的基本公共卫生项目的具体实施。

五、补助标准

按照《南通市海门区常乐镇基本公共卫生服务项目绩效评价与资金补助实施办法》（2024年）实行。

六、工作要求

（一）进一步强化组织领导，健全服务网络。进一步加强组织领导，镇成立由副镇长为组长的基本公共卫生服务项目领导小组，根据工作情况，及时调整基本公共卫生服务项目领导小组成员。及时建立由镇领导为组长的项目领导小组。要进一步健全基本公共卫生服务组织网络，成立由临床医学、公共卫生、中医药、卫生管理等人员组成的技术指导组，定期开展业务技术指导和培训等工作，对村级指导每年不少于4次。加快适应新机制的变化，按照不少于2人/万人的比例配足并相对固定公共卫生人员，完善基本公共卫生服务体系，确保基本公共卫生服务项目工作任务能得到有效落实。

（二）进一步加强协作配合，落实项目任务。制定完善项目实施方案和绩效评价细则，加强对村级的技术指导、人员培训、绩效评价、信息监测等工作，促进医务人员进一步提升服务效能。进一步细化完善岗位职责、工作规章、技术流程和内部考核制度，确保项目工作有序开展。要坚持基本医疗、基本公共卫生和中医药服务并重的综合发展模式，突出主动服务，合理安排上门服务、巡诊服务、预约服务和签约服务。针对工作中的薄弱环节，更加注重公共卫生服务的真实性、规范性。

（三）进一步落实经费保障，严格资金管理。进一步完善政府对公共卫生的投入机制，逐年增加公共卫生投入，2024年基本公共卫生服务项目经费按照上级要求补助到位。认真学习上级有关文件精神, 加强教育防范，强化内控制度落实，规范使用专项资金，杜绝弄虚作假。基本公共卫生服务经费要做到专帐、专款、专用。适当提高村卫生室承担项目任务的比重，按照服务数量和质量购买村卫生室服务的方式，经考核并公示后给予村卫生室相关人员合理补助。

（四）进一步严格绩效评价，完善奖惩机制。进一步健全基本公共卫生服务绩效评价制度，完善奖惩机制，将评价结果与工作绩效、经费发放挂钩，有效调动工作人员的积极性。每季度对辖区内村卫生室基本公共卫生服务项目组织一次督导考核，考核结果及时上报区卫健委备案。

对项目任务落实较好的村卫生室予以表彰奖励；对项目任务落实较差的村卫生室，按照相关文件精神，除核减经费外，将及时启动问责机制，追究村负责人的责任。

（五）进一步加大宣传力度，改善居民感受。充分利用健康教育宣传栏、电子显示屏等健康教育阵地以及开展老年人健康体检、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、健康教育知识讲座和咨询活动等契机，进一步加大宣传力度，使辖区居民能了解项目的服务内容和免费政策。要密切关注舆情，回应社会关切，为项目顺利实施营造良好的社会氛围。要认真落实项目公示制度，将基本公共卫生服务项目内容、服务标准、投诉咨询电话等在大厅等显要部位进行公示，努力提高居民的知晓率，自觉、主动地接受群众和媒体的监督。进一步优化完善基本公共卫生服务项目满意度和知晓率调查机制，切实改善居民感受，真正做到让群众满意。